AUTOPSIA – STANDARD SPECIFICI
MORTE IMPROVVISA – PRESUMIBILMENTE NATURALE – NELL’ ADULTO
I) PREMESSE
Autopsia n. data ora di inizio
Luogo dell’esame
Nome e qualifica del settore (persone presenti e loro ruolo)
Autorità giudiziaria (data ed estremi dell’incarico)
Nome, luogo e data di nascita, residenza e professione del defunto (estremi documento riconoscimento)
(nome e indirizzo del medico curante)
Data, ora e luogo del decesso
Quesiti
II) DATO STORICO-CLINICO
N.B. I dati circostanziali e la storia medica assumono, in caso di morte “improvvisa”, rilevanza fondamentale per indirizzare l’ indagine necroscopica e gli accertamenti complementari e per la definizione della causa di morte e della modalità dell’ evento.
Tali dati sono desumibili da:
– rapporto di Polizia Giudiziaria;
– informazioni rilasciate da testimoni presenti sul luogo dell’evento o che hanno visto per ultimi la persona ancora in vita o che comunque possano riferire notizie utili a ricostruirne le abitudini di vita e la storia antica e recente (ricoveri, assunzione di farmaci, caratteri dell’ultimo pasto, etc.);
– documenti medici e referti relativi ad indagini strumentali(ECG) eseguiti in passato(ad es.visita di leva);
– sopralluogo (effettuato dalla PG preferibilmente con l’intervento immediato del medico legale).
Il sopralluogo medico-legale è indispensabile per:
– acquisire direttamente tutte le notizie relative al decesso;
– esaminare le condizioni ambientali, la posizione del corpo, la compatibilità con i dati tanatologici (rigidità, ipostasi), lo stato degli indumenti;
– procedere all’esame preliminare del corpo;
– effettuare i rilievi ai fini tanatocronologici (compresa la temperatura ambientale e la temperatura rettale profonda del corpo);
– esaminare, annotare ed eventualmente repertare tracce biologiche o altre sostanze presenti nell’ambiente (farmaci, droghe, alcool ecc.);
– effettuare rilievi fotografici;
– acquisire documentazioni sanitarie (schede di dimissione ospedaliera, ricette, referti medici e di indagini strumentali,ecc.).
III) CONDIZIONI DEL CORPO, INDUMENTI, OGGETTI PERSONALI, ALTRO
a) Esame e descrizione generale delle condizioni del cadavere
b) Esame e annotazione degli indumenti e oggetti presenti sul cadavere.
V) ESAME ESTERNO
a) Caratteri fisici generali
b) Fenomeni post-mortali
c) Esiti di interventi sanitari
Segni e strumenti riferibili ad interventi medici (descrivere e documentare il tipo, i caratteri e le sedi delle medicazioni, cateteri, drenaggi, cannule, agopunture e quant’altro sia di natura iatrogena ed in particolare gli artefatti da rianimazione cardio-polmonare).
d) Lesioni e processi patologici
Ispezione di tutta la superficie corporea ed, in particolare,
Testa: aperture naturali(presenza e aspetto di colature), bocca e denti, orecchie e condotti
uditivi esterni, occhi, scheletro del naso.
Collo: verifica di eventuale mobilità abnorme ed esame di tutta la circonferenza.
Torace:conformazione(simmetria) e integrità; Aspetto delle mammelle.
Addome: conformazione, tensione della parete.
Bacino: verifica di eventuale motilità abnorme. Esame dei genitali esterni e dell’ano.
Arti superiori e inferiori (atteggiamento, motilità preternaturale,segni di ritenzione
idrica).
Superficie posteriore del tronco.
– Descrizione e documentazione di ogni lesione esterna (ovvero specificare l’ assenza di lesioni): sede, forma, dimensioni e aspetto.
VI) RADIOLOGIA POST-MORTALE
– Se vi sono indicazioni sulla base dell’esame esterno
VII) SEZIONE CADAVERICA ed ESAME INTERNO
Testa – Tecnica di sezione del cuoio capelluto. Descrizione dei tessuti pericranici. Tecnica di sezione e descrizione della calotta cranica (forma, spessore, integrità, etc.).
(a) Sistema Nervoso Centrale
Meningi – Descrizione delle superfici-seni venosi(contenuto) –liquor
subaracnoideo (aspetto e quantità)
Arterie cerebrali – Descrizione(poligono di Willis e rami principali).
Encefalo – Dimensioni, peso, forma, colorito e consistenza.
Descrizione della superficie esterna (aspetto delle leptomeningi,
stato di replezione ematica dei vasi, stato delle circonvoluzioni e
delle scissure).
Tecnica di sezione e aspetto delle superfici di sezione e delle
principali strutture (cervello, cervelletto, mesencefalo, ponte,
midollo allungato).
Dimensioni e contenuto dei ventricoli cerebrali
Base cranica – Descrizione (prima e dopo asportazione della dura)
Esame dell’orecchio medio e dei seni paranasali (se vi sono
indicazioni)
Ipofisi – Dimensioni e descrizione (superficie di taglio)
N.B. In caso di patologie encefaliche sarà utile fissare l’encefalo prima della sezione; in caso di emorragia subaracnoidea della base si deve rimuovere il sangue con un filo d’acqua corrente ed esaminare attentamente i vasi del poligono di Willis ed i suoi principali rami per evidenziare la presenza di aneurismi.
Collo-Torace-Addome – Tecnica di sezione dei tessuti del collo e del tronco.
Tecnica di eviscerazione (riportare)
Cavità corporee – esame in situ degli organi
Cavo peritoneale – Prima dell’apertura del torace: descrizione della sierosa e del
contenuto (aspetto e volume); massima altezza del diaframma da
ciascun lato; omento; aspetto e contenuto delle diverse logge sopra
e sotto-mesocoliche; posizione e rapporti dei visceri.
Cavi pleurici – Aspetto della pleura, aderenze. Descrizione del contenuto
liquido (qualità e quantità: misura del volume). Posizione e
aspetto del mediastino (aia cardiaca) e dei polmoni.
Organi – Esame in situ: situazione e rapporti reciproci degli organi
addominali e toracici.
Pareti toraciche e
addominali – Esame completo anche delle regioni postero-laterali dopo
asportazione degli organi.
(b) Cuore e vasi
Cavo pericardico – Descrizione della superficie sierosa e del contenuto (aspetto e
volume se misurabile)
Arteria polmonare – Apertura in situ del tronco e dei rami fino all’ilo dei polmoni e
descrizione del contenuto
Cuore – Dimensioni (misura dei diametri trasversale e longitudinale);
forma e consistenza; aspetto dell’epicardio; spessore e distribuzione
del tessuto adiposo epicardico
Peso (previa asportazione dei coaguli) valutato in riferimento al
peso corporeo
– Descrizione degli atri (auricole e seno coronarico)
– Descrizione dei ventricoli
– Miocardio: spessore (ventricolo destro e sinistro) e aspetto
(sede, estensione e caratteri delle lesioni)
– Muscoli papillari(aspetto) e corde tendinee (descrizione)
– Valvole: circonferenza degli osti; mobilità e consistenza; aspetto e
descrizione di eventuali anomalie.
Arterie coronarie – Esame esterno: numero, origine, decorso e distribuzione (dominanza).
Sede e aspetto degli osti (% stenosi).
– Sede e gravità delle stenosi (% stenosi e distanza dalle origini dei tronchi
e dei rami principali, rilevate mediante sezioni perpendicolari all’asse
lungo del vaso, ad una distanza di 3-4 mm l’una dall’altra ).
– Aspetto delle placche ateromasiche e di eventuali trombi.
Aorta e arterie maggiori – Aspetto delle pareti e dell’intima. Distribuzione e gravità delle
stenosi.
Vene maggiori – Aspetto e contenuto.
N.B. In caso di patologie cardiache evidenti o sospette in base all’esame esterno del cuore o in base ai dati storico-clinici e circostanziali è opportuno prelevare e fissare il cuore prima della sezione in modo da ottimizzare i rilievi macro e microscopici che devono essere eseguiti secondo le procedure specifiche di cardiopatologia.
In presenza di gravi e diffuse calcificazioni può essere opportuno asportare le coronarie in blocco e decalcificarle prima di effettuare le sezioni. L’asportazione in blocco delle coronarie è indicata anche in caso di interventi (angioplastica, bypass aorto-coronarico).
Se vi sono indicazioni (anomalie della conduzione accertate o sospettate in base ad esami ECG) per lo studio del tessuto di conduzione evitare di discontinuare le relative strutture alla apertura del cuore.
Se una valvola risulta affetta da processi patologici o presenta una protesi non incidere l’anello valvolare.
In presenza di malformazioni, emopericardio e/o emotorace, sospetta tromboembolia polmonare è indispensabile l’ asportazione del cuore in blocco con i polmoni e le strutture mediastiniche per eseguire l’apertura in continuo dei vasi.
(c) Organi oro-cervicali
Cavo orale – Ispezione previa sezione del pavimento della bocca
Lingua e tonsille – Descrizione (superficie e sezioni)
Faringe e laringe – Posizione di tubi endo-tracheali.
– Descrizione delle superfici e del lume (glottide)
Tiroide e paratiroidi – Descrizione (aspetto generale e sezione)
Strutture del collo – Descrizione (integrità) muscoli e vasi
(d) Polmoni – Peso di ciascun polmone. Conformazione generale e dimensioni.
Aspetto delle superficie pleurica. Consistenza. Aspetto delle
superfici di sezione.
Trachea e bronchi – Descrizione delle pareti e del lume (contenuto).
Arterie polmonari – Descrizione dei pricipali rami (contenuto: emboli-coaguli).
Vene polmonari – Contenuto.
(dissezione completa dell’albero bronchiale e di quello vascolare se indicata)
(e) Tratto gastro-intestinale
Esofago – Descrizione (parete e lume)
Stomaco – Forma, dimensioni, aspetto e colorito. Dopo apertura: contenuto
(volume – aspetto e caratteri particolari); descrizione della parete
e della superfici e interna.
Duodeno – Contenuto (aspetto) e descrizione della parete e delle superfici.
Stato della papilla duodenale.
Intestino tenue e
Intestino crasso – Contenuto (aspetto) e descrizione della parete e delle superfici. (appendice e retto)
(f) Fegato – Forma. Volume (peso). Colorito. Consistenza. Esame dell’ilo.
Descrizione del parenchima sulla sezione.
Colecisti e vie biliari – Descrizione del contenuto e delle pareti
(g) Pancreas – Forma. Volume (peso) Colorito. Consistenza.
Aspetto della superficie di sezione.
Dotti: dimensioni e contenuto.
(h) Milza – Forma. Volume (peso). Colorito. Consistenza.
Esame dei vasi dell’ilo.
Aspetto del parenchima (sezione)
(i) Surreni – Peso. Aspetto della superficie di sezione.
(l) Reni – Forma. Volume (peso). Colorito. Consistenza.
(aspetto della superficie esterna dopo asportazione delle capsule
adiposa e fibrosa). Descrizione della superficie di taglio.
Pelvi e ureteri – Calibro e contenuto
(m) Organi pelvici (maschili)
Vescica – Contenuto (aspetto e volume).
Descrizione della parete (esterna-interna)
Prostata – Dimensioni. Aspetto sulla superficie di taglio
Testicoli – Descrizione e aspetto della sezione.
(m) Organi pelvici (femminili)
Vescica – Contenuto (aspetto e volume).
Descrizione della parete ( esterna-interna)
Utero – Dimensioni. Descrizione della parete (consistenza, spessore)
e della cavità (aspetto dell’endometrio)
Ovaie e tube – Descrizione (sezione –apertura)
(n) Linfonodi – Forma. Dimensioni.Colore.Consistenza
(o) Sistema scheletrico – verifica della integrità della gabbia toracica, del rachide (cerniera
cervico-occipitale e prime due vertebre cervicali) e del bacino
(p) Midollo spinale – Apertura del rachide ed esame del midollo spinale (dopo
fissazione) se vi sono indicazioni
(q) Arti – Esame dei vasi e dello scheletro se vi sono indicazioni.
(la dissezione degli arti inferiori è obbligatoria in caso di
tromboembolia)
Indagini strumentali
Radiologia – se vi sono indicazioni (l’angiografia coronarica postmortem è consigliata in
caso di pregressi interventi ad es. angioplastica e bypass aorto-coronarici)
VIII) DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA e SCHEMI CORPOREI
– documentare tutti i quadri patologici rilevanti
IX) CAMPIONI per l’ISTOLOGIA
Istologia (standard)
Cuore Campioni del miocardio a livello medio-ventricolare in sede
anteriore, laterale e posteriore sinistra, anteriore destra e del setto
(sezioni trasversali complete); sezioni verticali del miocardio
adiacente agli anelli valvolari atrio-ventricolari (compresi i lembi valvolari)
Arterie coronarie Almeno una sezione rappresentativa di ciascuno dei rami principali
Polmoni Un frammento per ciascun lobo (inclusi pleura e bronchi)
Reni Frammenti di ciascun rene comprendenti: corticale, midollare,
papilla e pelvi
Fegato Due frammenti (uno comprendente la capsula)
Encefalo Sezioni della corteccia, del cervelletto e del troncoencefalo
Prelievi di altri organi e tessuti in casi particolari (a giudizio del settore).
N.B. In caso di patologie d’organo evidenti o sospette (es. morte improvvisa cardiaca) attenersi ai protocolli specifici per il prelievo e il campionamento.
X) CAMPIONI per altri ESAMI di LABORATORIO
Tossicologia – prelievi standard in tutti i casi di morti inattese ed altri campioni se vi
sono indicazioni (v.standard generico)
L’autopsia completa di indagini tossicologiche deve essere sempre eseguita nelle seguenti circostanze:
– assenza di informazioni ;
– sospetto di intossicazione;
– stili di vita e situazioni che possono orientare verso l’assunzione di droghe (morte da cocaina);
– morte in stato di detenzione o correlata ad azioni di polizia o attività militari;
– sospetto di maltrattamento e di ogni forma di tortura;
– morte in corso di attività sportiva agonistica o comunque in atleti (doping);
– morte in corso di trattamenti medico-chirurgici;
– morte in corso di attività lavorativa;
– morte alla guida di mezzi di trasporto (incidenti del traffico);
– diete e terapie dimagranti in genere.
L’indicazione alla autopsia con indagini tossicologiche può discendere anche da rilievi particolari all’esame esterno (colore paricolare delle ipostasi, segni di iniezioni non collegabili a interventi terapeutici o in sedi insolite, eccessivo sviluppo muscolare da body building, etc.).
Altre indagini
Microbiologia – se vi sono indicazioni
Altro – se vi sono indicazioni
Umor vitreo (+ 1% NaF) per indagini tanatochimiche: sodio, potassio, cloruri, urea azotata, creatinina, glucosio, chetoni.
Campioni di sangue, miocardio e polmone conservati in azoto liquido per indagini di biologia molecolare (ricerca del genoma virale o di alterazioni genetiche).
XI) SINTESI DEI PRINCIPALI RILIEVI MACROSCOPICI (PER ORGANO)
E DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA
XII) CAUSA DELLA MORTE
(secondo il codice della Classificazione Internazionale delle Malattie: ICD-10)
Diagnosi istologica e Risultati degli altri esami di laboratorio
XIII) VALUTAZIONI E CONCLUSIONI
Ulteriori procedure necessarie: informazioni al medico curante e/o ai familiari
N.B. Questo protocollo, presentato a cura di M. Colonna, A. Lopez, M. Montisci e C. Campobasso, al Congresso nazionale SIAPEC, Firenze 26-30 settembre 2004 è stato adottato con alcune modifiche.